Division ________________________________________________________________IAD# _________________________________________________________________
الإدارة/الوكالة (IA) رقم قضية آيوا
نموذج بلاغ للشؤون الداخلية | |||
الشخص الذي كتب التقرير (اختياري، ولكن مفيد) | |||
الاسم بالكامل
العنوان (شقة #)
المدينة، الولاية، الرمز البريد |
________________________________________
___________________________________________ ________________________________________ |
الهاتف
البريد الإلكتروني
تاريخ الميلاد |
مفضل؟ _____________________________ □
_____________________________ □
_____________________________ |
الضابط (الضباط) موضوع الادعاء (قدم أي معلومات معروفة) | |||
اسم الضابط (الضباط)
موقع الحادث |
________________________________________
________________________________________ |
رقم الشارة
التاريخ/التوقيت
|
________________________________
________________________________ |
في المساحة أدناه، اذكر نوع الحادث (توقف حركة المرور ، مواجهة الشارع) وأي معلومات حول السلوك المزعوم. إذا لم تتمكن من إيجاد إجابتك أدناه، فلا تتردد في استخدام صفحات إضافية وإرفاقها في هذا المستند. إذا كنت لا تعرف اسم الضابط أو رقم الشارة، قدم أي معلومات تعريف أخرى. | |||
معلومات أخرى | |||
كيف تم الإبلاغ عن هذا؟ □ شخصيًا □ عن طريق الهاتف □ بخطاب □ بالبريد الإلكتروني □ أخرى ___________________________
أي أدلة مادية مقدمة؟ □ نعم □ لا إذا كانت الإجابة "نعم"، يرجى الوصف: _________________________________________________
هل تم الإبلاغ في السابق عن الحادث؟ □ نعم □ لا إذا كانت الإجابة "نعم"، يرجى الوصف: ________________________________________
| |||
يتم تعبئته من قبل الضباط المتلقين للبلاغ | |||
________________________________________________________________ ________________ _____________ Officer Receiving Complaint Badge # Date/Time الضابط المستلقي للشكوى رقم الشارة التاريخ/التوقيت
______________________________________________________________________ ________________ _____________ Supervisor Reviewing Complaint Badge # Date/Time المشرف الذي راجع الشكوى رقم الشارة التاريخ/التوقيت | |||